O que é a esteatose hepática?
A esteatose hepática (a "gordura no fígado") é o acúmulo excessivo de gordura nas células do fígado. Quando isso acontece junto com fatores metabólicos (excesso de peso, diabetes, pressão alta, colesterol ou triglicérides alterados), recebe o nome técnico de doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD).
A MASLD é a doença crônica do fígado mais comum no mundo, afetando cerca de 30% a 40% dos adultos, chegando a 60% a 70% das pessoas com diabetes tipo 2 e a 70% a 80% das pessoas com obesidade.
Por que a gordura no fígado é um problema cardiometabólico?
Muita gente pensa que a gordura no fígado é um problema só do fígado. Na verdade, ela é a manifestação de uma desordem metabólica que afeta o corpo todo, com as mesmas raízes da síndrome metabólica: resistência à insulina, inflamação crônica e gordura visceral. Isso tem consequências importantes:
- A principal causa de morte em pessoas com MASLD é a doença cardiovascular (infarto, AVC), e não a doença do fígado em si.
- A MASLD aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 2, doença renal e alguns tipos de câncer.
- Quanto mais fatores de risco metabólico (obesidade, pré-diabetes, hipertensão, triglicérides altos, HDL baixo), maior a chance de a doença do fígado progredir.
Por isso, avaliar e acompanhar a gordura no fígado faz parte do cuidado cardiometabólico, não apenas do cuidado do fígado.
O que é a fibrose hepática e por que ela é o que mais importa?
Quando a gordura provoca inflamação persistente no fígado (uma condição chamada MASH), o órgão começa a formar cicatrizes internas. Esse processo é a fibrose hepática, classificada em estágios de F0 (sem fibrose) a F4 (cirrose), passando por F1 (leve), F2 (moderada) e F3 (avançada).
O estágio de fibrose é o que melhor prevê o prognóstico. Estudos mostram que pessoas com fibrose avançada (F3 a F4) têm risco muito maior de mortalidade. A boa notícia é que, nos estágios iniciais, a fibrose pode ser revertida com mudanças no estilo de vida e o tratamento dos fatores metabólicos; a cirrose (F4), porém, costuma ser irreversível. Por isso, o objetivo do rastreamento é identificar a fibrose antes que ela avance.
Como se avalia a fibrose de forma não invasiva? O FIB-4
Antigamente, só a biópsia avaliava a fibrose. Hoje, métodos não invasivos permitem estimar o grau de fibrose com segurança, em uma estratégia de duas etapas. A primeira é o índice FIB-4, calculado a partir de quatro dados de um exame de sangue de rotina: idade, AST, ALT e plaquetas (fórmula: idade × AST dividido por plaquetas × raiz de ALT). O resultado se interpreta assim:
- FIB-4 abaixo de 1,3: baixo risco de fibrose avançada (excelente para descartar). Acompanhamento periódico.
- FIB-4 entre 1,3 e 2,67: risco intermediário. Precisa de um segundo exame (o FibroScan).
- FIB-4 acima de 2,67: alto risco de fibrose avançada. Encaminhamento ao hepatologista.
Em pessoas acima de 65 anos, o ponto de corte inferior pode ser ajustado, pois a idade eleva naturalmente o FIB-4. O FIB-4 é o teste de primeira linha por ser simples, de custo praticamente zero e ótimo para descartar fibrose avançada, e pode ser calculado pelo próprio médico no consultório.
A elastografia hepática (FibroScan)
Para quem tem FIB-4 igual ou acima de 1,3 (risco intermediário ou alto), o próximo passo é a elastografia hepática, conhecida como FibroScan. É um exame rápido, indolor, feito no consultório: o aparelho emite uma onda que atravessa o fígado e mede a sua rigidez (em kPa). Quanto mais fibrose, mais rígido o fígado. A interpretação:
- Abaixo de 8 kPa: fibrose avançada improvável; acompanhamento clínico.
- Entre 8 e 12 kPa: zona intermediária; pode indicar fibrose significativa ou inflamação, com avaliação mais próxima.
- Acima de 12 kPa: alta probabilidade de fibrose avançada; encaminhamento ao especialista.
- 20 kPa ou mais: sugere cirrose, com avaliação especializada.
A combinação de FIB-4 seguido do FibroScan é a estratégia mais validada e custo-efetiva para identificar a fibrose avançada, recomendada pelas principais diretrizes.
Quem deve ser rastreado e com que frequência?
O rastreamento não é para toda a população, e sim para grupos de risco. As diretrizes recomendam rastrear:
- Pessoas com diabetes tipo 2 (maior risco)
- Pessoas com pré-diabetes e outros fatores de risco
- Pessoas com obesidade, especialmente a abdominal
- Pessoas com 2 ou mais fatores de risco cardiometabólico
- Achado de esteatose em algum exame de imagem, ou enzimas do fígado persistentemente elevadas
A frequência costuma ser a cada 1 a 2 anos em quem tem diabetes ou vários fatores de risco, e a cada 2 a 3 anos nos demais casos de risco.
O que fazer diante de um resultado alterado?
Se a avaliação indicar fibrose significativa, as medidas mais importantes são a perda de peso (uma redução de 10% ou mais pode melhorar e até reverter a doença, incluindo a fibrose), a atividade física regular, uma dieta adequada (como a mediterrânea), o controle rigoroso do diabetes, da pressão e do colesterol, e evitar o álcool.
As estatinas são seguras e recomendadas para reduzir o risco cardiovascular nesses pacientes. Para casos de MASH com fibrose moderada a avançada, já existem medicamentos aprovados (como a semaglutida e o resmetirom) que podem ser considerados pelo especialista. A mensagem central: a gordura no fígado não é um achado inofensivo, e sim um alerta metabólico que liga o fígado ao coração. Se você tem diabetes, obesidade ou síndrome metabólica, converse com o seu médico sobre avaliar o seu fígado, pois a detecção precoce da fibrose muda o curso da doença.